近日，國家醫(yī)保局下發(fā)《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)的操作規(guī)范(2020版)》(下稱《操作規(guī)范》)，明確將在藥品和醫(yī)用耗材集中采購、平臺掛網(wǎng)，并在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的備案采購中建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。

業(yè)內(nèi)人士表示，隨著國家?guī)Я坎少彽耐七M(jìn)，越來越多的藥品和器械被納入采購范圍，大幅減少了企業(yè)銷售環(huán)節(jié)的支出同時(shí)換來銷售量的增加，而信用評價(jià)政策的出現(xiàn)，則從另一方面有效控制醫(yī)藥回扣以及帶金銷售。

大案頻出 “灰色利益鏈”盡顯

11月29日，廣州警方通報(bào)，珠海警方聯(lián)手廣州市稅務(wù)局第三稽查局，查處了一起特大虛開醫(yī)藥行業(yè)增值稅專用發(fā)票案件，搗毀一條由藥品生產(chǎn)企業(yè)、代理商、醫(yī)藥代表，及個(gè)別醫(yī)院藥店店員組成的犯罪產(chǎn)業(yè)鏈，抓獲41名犯罪嫌疑人。

經(jīng)查，廣東某藥業(yè)公司等5家藥代理公司為填補(bǔ)“過票”產(chǎn)生的增值稅專用發(fā)票缺口，以票面金額5%到10%的手續(xù)費(fèi)，向上游票販子非法購買了1.3萬份增值稅專用發(fā)票，涉及來自廣東、湖南、安徽、海南、浙江等省份的多家“空殼公司”，涉稅2.2億元，價(jià)稅合計(jì)約15億元。其中，以“支付貨款”名義打給醫(yī)藥代表指定賬戶的回扣，累計(jì)就有3.6億元。

而在此之前，安徽省合肥市公安局高新分局破獲醫(yī)藥領(lǐng)域特大虛開增值稅發(fā)票案件。犯罪嫌疑人宋某某先后購買“澤謙醫(yī)藥咨詢”“黃山坤蒙醫(yī)藥咨詢公司”等9家空殼公司，然后用其掌控的空殼公司幫助醫(yī)藥企業(yè)開具增值稅發(fā)票，幫助藥企或醫(yī)藥代表套取“服務(wù)費(fèi)”“回扣費(fèi)”等非法支出，共計(jì)虛開增值稅發(fā)票高達(dá)2.7億元，關(guān)聯(lián)公司30余家。

值得一提的是，前述案件中，廣州警方還還原出一條從上游虛開發(fā)票到中游代理商、醫(yī)藥代表“過票”，再到下游個(gè)別醫(yī)院、藥店工作人員收受回扣的黑色產(chǎn)業(yè)鏈。

根據(jù)通報(bào)顯示，醫(yī)藥代表作為藥企、代理商之間的“中介”，以代理商的名義向正規(guī)廠家采購藥品，再通過空殼公司制造虛假交易、偽造轉(zhuǎn)賬記錄，開增值稅發(fā)票等方式，將抬高價(jià)格后的藥品賣給醫(yī)院和藥店。

在這個(gè)過程中，通過這種虛假交易、虛開發(fā)票方式非法牟取的高額利潤，醫(yī)藥代表和代理商按照一定比例瓜分——醫(yī)藥代表拿85%到90%，公司占10%到15%。其中也有一部分作為回扣，分給關(guān)系網(wǎng)中的醫(yī)院、藥品采購人員。這種合作方式被稱為“過票”。而經(jīng)由上述操作，藥價(jià)被抬高了兩到三倍。

除了虛開發(fā)票帶金銷售外，購買統(tǒng)方(醫(yī)院對醫(yī)生用藥信息量的統(tǒng)計(jì))數(shù)據(jù)也是打擊的重要方面。江蘇省江陰市檢察院一份起訴書顯示，被告人醫(yī)藥代表連某甲負(fù)責(zé)北京某公司藥品在江陰醫(yī)院的銷售工作，明知買賣藥品的統(tǒng)方數(shù)據(jù)屬違法，仍分別向熊某某、宋某某等人共計(jì)支付人民幣98萬余元用于購買無錫等地公立醫(yī)院的統(tǒng)方數(shù)據(jù)。

有業(yè)內(nèi)人士表示，統(tǒng)方一直都是存在于醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)的灰色地帶，其是醫(yī)院對醫(yī)生臨床藥品使用情況的統(tǒng)計(jì)，屬于醫(yī)院內(nèi)的保密信息。在帶金銷售模式下，統(tǒng)方是醫(yī)藥代表給回扣過程中非常重要的參考信息。由于專業(yè)和涉密等原因，只有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員能夠接觸到此類數(shù)據(jù)，從而形成了“灰色生意鏈”。

帶金銷售、以藥養(yǎng)醫(yī)不可取

有業(yè)內(nèi)人士介紹，藥價(jià)過票抬高較少，醫(yī)療器械的水分更大，例如部分科技含量不高的耗材，生產(chǎn)廠家魚龍混雜，一顆釘子廠家報(bào)價(jià)8元，但到了醫(yī)院價(jià)格已到80元、100元、甚至200元，而這中間的差價(jià)并不是哪個(gè)銷售商自己全部留下，也不是只給了某一位醫(yī)生，而是醫(yī)院相關(guān)部門、各個(gè)崗位都需打點(diǎn)。

“20世紀(jì)80年代后，整個(gè)醫(yī)藥市場逐步進(jìn)入各路醫(yī)藥代表的過度競爭的亂狀。藥品的高利潤讓過多的藥業(yè)涌入這一行業(yè)，我國醫(yī)藥行業(yè)低水平重復(fù)建設(shè)，大家的產(chǎn)品差不多，想要在市場上脫穎而出就必須各盡所能提高產(chǎn)品的‘含金量’”業(yè)內(nèi)人士坦言，這也就衍生出諸多心照不宣的灰色地帶。

的確，根據(jù)中國裁判文書網(wǎng)黑龍江省伊春市翠巒區(qū)人民法院一份刑事判決書顯示，2014年至2020年4月，被告人臧玉清為提高其所代理的磷酸川芎嗪、注射用氨曲南、鹽酸氨溴索三種藥品在伊春市南岔縣人民醫(yī)院的銷售量，分別找到南岔縣人民醫(yī)院的7人，請托多開其所代理的三種藥品并給予回扣達(dá)130萬元。

山東省聊城市中級人民法院刑事裁定書顯示，2011年5月至2016年12月，聊城市光明眼科醫(yī)院在賬外暗中收受醫(yī)藥公司及個(gè)人藥品返利款，金額共計(jì)2112.1309萬元，主要用于發(fā)放醫(yī)院職工的純利潤獎(jiǎng)、專家會(huì)診費(fèi)、市場宣傳費(fèi)等。

2020年11月5日，由國家組織的首次高值醫(yī)用耗材冠脈支架集中帶量采購工作在天津進(jìn)行。此次集中采購，使得冠脈支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬元左右下降至700元左右。與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)93%。

心臟支架被砍成了白菜價(jià)。對此，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司的副司長丁一磊在此前接受《面對面》采訪時(shí)表示，心血管疾病是我國第二大致死病因，而冠脈支架植入術(shù)是治療心梗的重要手段。2019年，全國2400多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展冠脈支架植入手術(shù)，冠脈支架使用量超過160萬個(gè)，費(fèi)用超過150億元，占高值醫(yī)用耗材市場總額的10%以上。但在這個(gè)巨大的市場中，這一產(chǎn)品的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際價(jià)。

丁一磊表示，此次帶量采購報(bào)價(jià)降幅結(jié)果既在意料之外，又在意料之中。他表示，一方面相關(guān)部門已在報(bào)價(jià)前進(jìn)行摸底成本價(jià)格，同時(shí)對比國際價(jià)格，對中標(biāo)價(jià)有所預(yù)期。

他介紹，從國際市場價(jià)格來看，心臟支架類在沒有集采的情況下，公開價(jià)僅2000元，甚至1000多元。同時(shí)，針對支架耗材企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表等進(jìn)行分析也可了解到，此次采購價(jià)是高于其成本價(jià)的。

“1.8萬元中生產(chǎn)企業(yè)拿到僅2000元。”丁一磊說，帶金銷售等這些工作產(chǎn)生了中間環(huán)節(jié)費(fèi)用，正是造成90%虛高價(jià)格的根源，刨去成本、配送等服務(wù)，獲利甚微，企業(yè)還面臨回款難的問題。

《操作規(guī)范》為帶金銷售帶上緊箍咒

日前，國家醫(yī)保局下發(fā)《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)的操作規(guī)范(2020版)》和《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評級的裁量基準(zhǔn)(2020版)》的通知，對信用評價(jià)制度的原則、信用評價(jià)目錄清單、落實(shí)企業(yè)守信承諾、采集記錄失信信息、失信行為信用評級、責(zé)任分級處置、醫(yī)藥企業(yè)信用修復(fù)和信用評價(jià)制度的信息化建設(shè)等多方面進(jìn)行明確規(guī)定。

其中，國家醫(yī)保局制定公布《醫(yī)藥價(jià)格和招采失信事項(xiàng)目錄清單》并動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，“醫(yī)藥購銷中，給予各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、集中采購機(jī)構(gòu)及其工作人員回扣或其他不正當(dāng)利益”;“取得虛開的增值稅發(fā)票(善意取得虛開的增值稅專用發(fā)票除外)”;“因自身或相關(guān)企業(yè)實(shí)施壟斷協(xié)議、濫用市場支配地位等被依法處罰，不主動(dòng)糾正涉案產(chǎn)品的不公平高價(jià)”;“捏造、散布漲價(jià)信息，哄抬價(jià)格，推動(dòng)價(jià)格過高上漲等違反《價(jià)格法》的行為”;屬于“以低于成本的報(bào)價(jià)競標(biāo)，以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)，擾亂集中采購秩序”等。

值得一提的是，同一案件中累計(jì)行賄數(shù)額50萬元以上、不滿200萬元，或單筆行賄數(shù)額30萬元以上、不滿200萬元的;涉虛開增值稅發(fā)票涉案的價(jià)稅合計(jì)金額累計(jì)在100萬元以上，不滿1000萬元的將被評定為“嚴(yán)重”等級。同一案件中累計(jì)或單筆行賄數(shù)額200萬元以上。虛開增值稅發(fā)票案件中，涉案的價(jià)稅合計(jì)金額累計(jì)在1000萬元以上屬于“特別嚴(yán)重”等級。

在此背景下，《操作規(guī)范》指出，對于失信等級評定為“一般”的醫(yī)藥企業(yè)，由省級集中采購機(jī)構(gòu)給予書面提醒告誡;對于失信等級評定為“中等”的醫(yī)藥企業(yè)，除提醒告誡外，應(yīng)在醫(yī)藥企業(yè)或相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)品的平臺信息中標(biāo)注信用評級結(jié)果，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)下單采購該企業(yè)生產(chǎn)、配送的藥品或醫(yī)用耗材時(shí)，自動(dòng)提示采購對象的失信風(fēng)險(xiǎn)信息。對于失信等級評定為“嚴(yán)重”的醫(yī)藥企業(yè)，除提醒告誡、提示風(fēng)險(xiǎn)外，應(yīng)限制或中止該企業(yè)涉案藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、投標(biāo)或配送資格;對于失信等級評定為“特別嚴(yán)重”的醫(yī)藥企業(yè)，除提醒告誡、提示風(fēng)險(xiǎn)外，應(yīng)限制或中止該企業(yè)全部藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、投標(biāo)或配送資格，限制或中止期限根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)信用修復(fù)行為和結(jié)果及時(shí)調(diào)整。

據(jù)此，藥企一旦出現(xiàn)失信行為，將面臨書面提醒告誡、依托集中采購平臺向采購方提示風(fēng)險(xiǎn)信息、限制或中止相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、限制或中止采購相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材、披露失信信息等處置措施，失信行為涉及省份數(shù)量達(dá)到規(guī)定條件的，還將由國家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購指導(dǎo)中心啟動(dòng)全國聯(lián)合處置。

業(yè)內(nèi)人士表示，建立信用評價(jià)制度是在基于醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)入和退出集中采購市場自由下，醫(yī)療保障部門及市場對相關(guān)企業(yè)設(shè)置的紅線與底線，對醫(yī)械行業(yè)未來規(guī)范化發(fā)展將起到至關(guān)重要的作用。