作 者丨季媛媛

編 輯丨朱萍

(資料圖片僅供參考)

圖 源丨圖蟲(chóng)

隨著各地感染高峰陸續(xù)到來(lái)，不少城市開(kāi)始面臨重癥高峰挑戰(zhàn)。

特別是在不斷增加的發(fā)熱門(mén)診、急診和重癥收治壓力下，各地醫(yī)護(hù)人員始終堅(jiān)守陣地持續(xù)負(fù)重前行。

近日，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師、南京大學(xué)病毒與感染病研究所所長(zhǎng)吳超教授在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)也表示，從南京鼓樓醫(yī)院的情況來(lái)看，半個(gè)月內(nèi)醫(yī)護(hù)人員減員70%-80%，很多醫(yī)生帶病工作，沒(méi)退燒就趕回了一線。目前醫(yī)院的急診、發(fā)熱門(mén)診、重癥病房已經(jīng)飽和，承受能力到達(dá)極限。

“經(jīng)過(guò)三年的抗疫，醫(yī)院、醫(yī)生們已經(jīng)身經(jīng)百戰(zhàn)、可以做好充分的心理準(zhǔn)備，毫不懷疑地可以迎接最大挑戰(zhàn)，并能針對(duì)特殊人群做好科學(xué)的、規(guī)范的救治。”吳超教授說(shuō)。

眼下，這些最普通的醫(yī)務(wù)人員，他們?nèi)找骨靶校赝嘀餐瑯?gòu)筑起了城市最堅(jiān)強(qiáng)的戰(zhàn)疫“堡壘”。

17歲心肌炎陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)危為安

夜幕降臨，在北京和睦家醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診，不少醫(yī)護(hù)人員剛轉(zhuǎn)陰就回到戰(zhàn)場(chǎng)，投入到發(fā)熱門(mén)診夜間的戰(zhàn)“疫”中。最近這里的發(fā)熱門(mén)診患者激增20倍。緊張的患者、焦急的家屬、忙碌的醫(yī)護(hù)人員，一個(gè)又一個(gè)“不眠之夜”。

最近，讓行政總值班人員楊秋映感受頗深的一個(gè)病例是在一天晚上9:00，在醫(yī)院預(yù)檢分診處，楊秋映發(fā)現(xiàn)一位17歲的男孩手捂著胸口，呼吸困難，男孩子高高大大看上去很壯實(shí)，但此時(shí)已經(jīng)躺在等候的椅子上無(wú)法站立。結(jié)合患者癥狀和醫(yī)院的新冠救治知識(shí)培訓(xùn)，楊秋映敏感地意識(shí)到患者情況危急，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病并發(fā)癥，遂緊急找到當(dāng)晚值班的發(fā)熱急診李鴻波醫(yī)生評(píng)估。

21:10，李鴻波醫(yī)生從繁忙的發(fā)熱急診治療中騰出手來(lái)，在快速評(píng)估患者癥狀、了解病情后，決定緊急收治患者。經(jīng)完善輔助檢查后發(fā)現(xiàn)，患者各項(xiàng)指標(biāo)異常：新冠陽(yáng)性、心率135次/分、呼吸40次/分、血壓90mmHg/57mmHg、肌鈣蛋白50000多μg/L、腦鈉肽40000多、肝腎功能損傷、低鈉高鉀……李鴻波醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果判斷，患者情況危急，需要心臟中心專家會(huì)診。

23:19，心內(nèi)科白書(shū)玲醫(yī)生根據(jù)“心臟射血分?jǐn)?shù)（EF值）僅為30%、心包積液”的超聲檢查結(jié)果，診斷患者為暴發(fā)性心肌炎，且病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)致死性心律失常，急性心力衰竭。在診室內(nèi)，患者病情持續(xù)惡化，血壓、血氧等指標(biāo)明顯降低，白書(shū)玲醫(yī)生給予持續(xù)升壓藥物及高流量吸氧，同時(shí)協(xié)助團(tuán)隊(duì)幫助患者轉(zhuǎn)入ICU治療，給予重癥監(jiān)護(hù)和生命支持。

據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解，在每天眾多的發(fā)熱患者中，有不少人入院時(shí)已處于危急重癥狀態(tài)。他們當(dāng)中有老人小孩，也有青壯年。危重癥患者就診通道暢通在救治過(guò)程中異常關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的持續(xù)對(duì)癥治療和緊急搶救下，成功為患者把握住了救治的黃金窗口。

現(xiàn)在患者還在重癥監(jiān)護(hù)室，但情況已經(jīng)穩(wěn)定。患者媽媽說(shuō)：“能提前進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診是我們的萬(wàn)幸，不然孩子很可能就沒(méi)了，感謝醫(yī)生的及時(shí)收治！”

事后，據(jù)白書(shū)玲醫(yī)生介紹，暴發(fā)性心肌炎是一種極其兇險(xiǎn)的心血管急危重癥，主要由上呼吸道感染或腸道感染為啟動(dòng)因素，進(jìn)而引起嚴(yán)重的心臟事件，如心源性休克、惡性心律失常甚至死亡。其起病特別急，短到幾個(gè)小時(shí)就能達(dá)到高峰。病死率較高，且以猝死為主。

“暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最為嚴(yán)重和特殊的類型，主要特點(diǎn)是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，患者會(huì)很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常以及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期死亡率極高。正因?yàn)槿绱耍摬∫恢笔切呐K科醫(yī)生最為棘手的問(wèn)題。即便在醫(yī)療資源更為充足的國(guó)家，其早期死亡率仍超過(guò)50%。”白書(shū)玲表示，此次順利轉(zhuǎn)運(yùn)患者，得益于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的高效配合，做到了早識(shí)別、早診斷、早預(yù)判、快轉(zhuǎn)運(yùn)，抓住了寶貴的搶救窗口期。

專家提醒，暴發(fā)性心肌炎的早期癥狀與感染新冠病毒或流感十分相似。比如三者都可能出現(xiàn)頭疼、發(fā)燒、咳嗽、畏寒或鼻塞、肌肉痛等癥狀。如果感染新冠病毒或流感的患者出現(xiàn)了喘氣費(fèi)力、胸悶、心悸、胸口有輕微疼痛，這是在提醒疾病已經(jīng)累及到心臟了。如果出現(xiàn)了更嚴(yán)重的癥狀，如昏厥、大汗淋漓、血壓下降、心律失常等，就要立即前往醫(yī)院就醫(yī)。

當(dāng)糖尿病碰上新冠

隨著感染高峰的逼近，急診、發(fā)熱哨點(diǎn)、兒科、全科等已經(jīng)人滿為患，住院部也趨于飽和，經(jīng)歷著醫(yī)護(hù)人手短缺和患者量激增的雙重考驗(yàn)。更嚴(yán)峻的是日漸增多的高危患者，除了70歲以上的老年群體以外，另一個(gè)人群也同樣不容忽視，那就是有糖尿病史的患者。

近日，上海嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院急診科就收治了這樣一位I級(jí)患者。入院時(shí)患者已處于昏迷狀態(tài)，被立刻送入復(fù)蘇室搶救。當(dāng)時(shí)患者已血壓休克(Bp71/40mmHg)，末梢血糖過(guò)高已測(cè)不出來(lái)，血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH 6.89)和重度高鉀血癥(6.8mmol/l)，靜脈血糖超過(guò)50mmol/L。

家屬反饋患者已75歲，有多年糖尿病史和高血壓，血糖控制不佳，平日主要依靠胰島素注射配合口服降糖藥治療。感染新冠后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不佳，進(jìn)食少的癥狀，家用血糖儀已無(wú)法測(cè)出血糖，增加胰島素劑量的效果也不佳。感染2日后，患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉1天后，次日家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清后送至醫(yī)院，情況萬(wàn)分危急。急診科江醫(yī)生一邊請(qǐng)ICU和內(nèi)分泌科龐醫(yī)生前來(lái)會(huì)診，一邊和超聲科借調(diào)監(jiān)測(cè)設(shè)備，同時(shí)和急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備深靜脈擴(kuò)容補(bǔ)液，爭(zhēng)取盡快平穩(wěn)患者的生命體征，以便后續(xù)能夠完善CT檢查。

ICU和內(nèi)分泌科的醫(yī)生迅速抵達(dá)急診。經(jīng)會(huì)診后，該患者被診斷為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）昏迷，嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重高鉀血癥、無(wú)尿、腎功能不全。急診立刻通過(guò)去甲腎上腺素升血壓，同步進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容降血鉀、小劑量胰島素降血糖、糾酸、抗感染、導(dǎo)尿等一系列治療，DKA糾正血糖控制至安全范圍后，患者終于意識(shí)清醒了。考慮到患者仍存在肺部感染、心肌酶升高、心功能不全等問(wèn)題，院內(nèi)將其收入ICU病房繼續(xù)治療，目前已順利轉(zhuǎn)至住院部。

據(jù)嘉會(huì)醫(yī)療內(nèi)分泌科龐璨醫(yī)生介紹，一項(xiàng)匯總分析研究表明，糖尿病可能會(huì)明顯惡化新冠肺炎的臨床病程。與非糖尿病患者相比, 糖尿病患者嚴(yán)重新冠肺炎的幾率增加約2倍, 死亡的幾率增加約2倍。2型糖尿病患者本身就存在有潛在慢性炎癥，這與胰島素抵抗相關(guān)。同時(shí)，糖尿病患者常合并有高血壓、肥胖、心血管疾病、血脂異常等其他慢性疾病，這也可能加重了預(yù)后不良。雖然機(jī)制尚未明確，但在已有慢性炎癥的基礎(chǔ)上，伴隨著對(duì)新冠感染的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)和病毒載量的增加，就可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)極端的全身免疫反應(yīng)，促使病情加重。

有基礎(chǔ)病的老年患者始終是新冠疫情中最脆弱的人群，急診科江少偉醫(yī)生也遇到了多例糖尿病相關(guān)的危重癥患者。高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲綜合征（HHS），是糖尿病的兩個(gè)重要的急性并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是一種常見(jiàn)的、潛在致命的糖尿病急性并發(fā)癥，由相對(duì)胰島素缺乏引起，在1型糖尿病患者、胰島功能較差的2型糖尿病患者中更常見(jiàn)。在已有糖尿病的患者中，DKA可能是嚴(yán)重新冠肺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是預(yù)后不良的標(biāo)志。研究表明，新冠會(huì)誘發(fā)糖尿病的嚴(yán)重表現(xiàn)，包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)。危重癥新冠患者可能出現(xiàn)重度胰島素抵抗，而且新冠緩解后胰島素抵抗可能迅速改善。此外，部分住院患者也容易出現(xiàn)長(zhǎng)期重度低血糖。

因此感染新冠后，有糖尿病病史的患者，無(wú)論年齡，都需要積極預(yù)防低血糖、嚴(yán)重高血糖和DKA。

專家提醒，一方面，做好血糖監(jiān)測(cè)。感染新冠時(shí)血糖能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，這時(shí)需要增加血糖監(jiān)測(cè)的頻次，包括空腹、三餐后2小時(shí)及睡前等時(shí)間點(diǎn)的指末血糖。無(wú)癥狀感染或癥狀較輕的糖友，如果血糖控制平穩(wěn)可選擇居家隔離。注意保證充足的睡眠，作息規(guī)律，避免焦慮，確保合理營(yíng)養(yǎng)膳食，因地制宜室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)。如出現(xiàn)高熱不退、血糖持續(xù)升高甚至家用血糖儀無(wú)法測(cè)出，嘔吐、腹瀉、呼吸困難、氣短等病情加重的表現(xiàn)需及時(shí)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，以免延誤病情。

另一方面，規(guī)范使用降糖藥物。新冠感染期間更需要規(guī)律使用降糖藥物。堅(jiān)持用藥，不可隨意更改藥物或停藥，尤其是胰島素治療的患者切勿隨意停用胰島素，如果出現(xiàn)胃腸道癥狀，不能正常進(jìn)食，需及時(shí)根據(jù)血糖情況增減藥物，或者及時(shí)就醫(yī)尋求治療方案的調(diào)整。此外，大部分止咳的液體制劑含有糖分，可能對(duì)血糖產(chǎn)生一定影響，建議開(kāi)具不含糖分的止咳制劑。為了保持補(bǔ)充水分，應(yīng)根據(jù)需要每1-2小時(shí)攝入8盎司(約250mL)無(wú)碳水化合物的液體(如水、肉湯)，以補(bǔ)充排尿和不顯性失水丟失的水分。

總而言之，對(duì)于糖尿病患者，安全有效的血糖、血壓和血脂控制，才可能有助于減輕COVID-19的嚴(yán)重程度。居家期間也要制定科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃并堅(jiān)持按計(jì)劃執(zhí)行，保證充足的睡眠和良好的心情，這樣才能確保安全度“疫”。

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本期編輯 劉雪瑩 實(shí)習(xí)生 余心雨

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